「粗大ごみ回収」お申し込み入力

根室市長 様
   私は、下記のとおり粗大ごみの回収を申し込みをします。

「粗大ごみ回収」お申し込み入力の表組みです。
お申込日

(西暦4桁)年/月/日の形で入力願います。

(入力必須)
収集日

収集日は毎月第2・第4木曜日となります。 また、当日が祝日の場合は翌日となります。

(入力必須)
お申込み者氏名(漢字)

(入力必須)
お申込み者氏名(フリガナ)

(入力必須)
住所

根室市は不要です。町名から記入願います。集合住宅の場合は、物件名も記入願います。

(入力必須)
電話番号

0153-から入力してください。携帯電話の場合は000-0000-0000の形式で入力してください。

(入力必須)
粗大ごみの種類・個数

(例)自転車2、ソファ1 品名と個数は、必ず記入してください。個数の数え方が不明な場合は、お問い合わせください。

(入力必須)