「粗大ごみ回収」お申し込み入力

根室市長 様
   私は、下記のとおり粗大ごみの回収を申し込みをします。

「粗大ごみ回収」お申し込み入力の表組みです。
お申込日

(入力必須)
収集日

収集日は毎月10日・25日となります。 また、当日が日曜・祝日の場合は翌日となります。

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お申込み者名

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お申込み者名(フリガナ)

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住所

根室市

(入力必須)
電話番号

0153- から入力してください。携帯電話の場合は000-0000-0000で入力してください。

(入力必須)
粗大ごみの種類・個数

(例)自転車2、ソファ1 品名と数は、必ず記入してください。

(入力必須)