介護保険の申請書等様式
1 介護保険 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書
2 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
3 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
4 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出
5 介護保険基準収入額適用申請書
6介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月1日～）
負担限度額認定申請書 (Excelファイル: 81.4KB)
- 令和3年8月1日より適用になります。
- 個人番号の記載については、任意といたします （ご本人が記載する分には問題ありません。 ケアマネージャー等が、聞き取りして記載する必要はありません。）
7個人情報外部提供申請書及び同意書
介護認定情報資料提供申請書 (Excelファイル: 18.2KB)
8高額サービス費支給申請書
申請書（EXCEL形式） (Excelファイル: 15.8KB)
委任状（WORD形式） (Wordファイル: 11.0KB)
※振込先金融機関が被保険者本人の場合は委任状の提出は必要ありません。
- この記事に関するお問い合わせ先
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健康福祉部介護福祉課
〒087-8711
北海道根室市常盤町2丁目27番地
根室市役所 1階
電話番号：0153-23-6111（代表） ファックス：0153-24-8692介護福祉課へのお問い合わせはこちら
更新日：2024年05月08日