危険物製造所等の所有者等変更届出書	

別記第11号様式（第８条関係）

年　　　月　　　日
　　根室市長　　様
　　　　届出者
住所　　　　　　　　　　　　　　　 
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置（常置）場所		
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日・番号	　　　　　　年　　　月　　　日　・　設許　　　第　　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　　　年　　　月　　　日　・　完検　　　第　　　号	
変更内容	変更前	住所	　	
		名称	　	
		氏名	　	
	変更後	住所	　	
		名称	　	
		氏名	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄