別記第６号様式（第４条関係）

設置　　
変更

　　　　　　　　　　　危険物製造所等　　　　許可証再交付申請書
　　　年　　　月　　　日　
　　根室市長　　様
	申請者
住　所　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）
	
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

設置者
	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏名		
設置（常置）場所		
製造所等の別		
設置（変更）の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日　　設許（変許）　　第　　　　号　	
設置（変更）の完成検査年月日
及び検査番号	   　　年　　　月　　　日　　完検　　　　第　　　号	
申請の理由	亡失　　　　　滅失　　　　　汚損　　　　　破損	
その他必要な事項		
※　　受　　付　　欄	※　　経　　　過　　　欄	
	　再交付年月日

　再交付番号	平成　　年　　月　　日

　　再　第　　　　　号	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　「申請の理由」欄は、該当するものに○をつけること。
　　　４　許可証を汚損し又は破損したことによりこの申請をするときは、当該汚損し又は破損した許可
　　　　証を添付すること。
　　　５　※印欄は、記入しないこと。