別記第１２号様式

別記第14号様式（第12条関係）

危険物製造所等災害発生届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　根室市消防長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
発　　生　　日　　時	　　　　　　年　月　日　　　　午前・午後　　　　時　　　分	
発　　生　　場　　所		
設　　置　　許　　可
年月日・番号	年　　月　　日　　　　　設許　　　第　　　号	
完成検査
年月日・番号	年　　月　　日　　　　　完検　　　第　　　号	
災害発生の経過	
	
処置の状況		
被害の状況		
死傷者		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

	
備考　１　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。