別記第７号様式（第５条関係）

資　　料　　提　　出　　書
　（軽微な変更、規制外の変更）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　根室市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
設置（常置）場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名
最大数量		指定数量の
　　　　　　　　　　　　　　倍	
設置許可年月日、番号	　　　　　年　　　　月　　　　日　　　設許　　　　第　　　　号	
変更の概要		
竣工予定日		
※受付欄	※経過欄