別記第12号様式（第９条関係）

危険物製造所等一時使用休止届出書
(使用再開)	
年　　月　　日
　根室市長　　様
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　電話　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設　置　者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
申　請　者	住　　所	電話	
	氏　　名		
設　置（常置）場　所		
完成検査済証番号	　　　　　完検　　　第　　　　号	
製　造　所　等　の　別		
休　　止　　期　　間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　日まで	
休止の理由
（再開年月日）		
その他必要な事項		
※受付欄	※経過欄