別記第１号様式（第２条関係）

　　　危険物	仮貯蔵
仮取扱	承認申請書	
年　　月　　日　　
　　根室市消防長　　様
申　請　者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
危険物の所有者・管理者又
は占有者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　　名		
仮貯蔵・仮取扱場所	所 在 地		
	名　　称		
危険物の類別
品名・最大数量	指定数量　　　倍	
仮貯蔵・仮取扱の方法		
期間	　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　日間	
管理の状況		
現場管理責任者	住　　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　緊急連絡先	
	氏　　名		
仮貯蔵・仮取扱の理由
及び期間経過後の処理		
その他必要事項		
※受付欄	※経過欄	※　手　数　料　欄	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　案内図、配置図、平面図、構造図その他関係書類を添付すること。
　　　４　※印の欄は、記入しないこと。