様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

根室市長　　　様

所 在 地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

事業報告書

　　　　年　　月　　日付根室市指令第　　号により交付を受けた根室市社宅建設等支援補助金について、根室市社宅建設等支援補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告いたします。

記

１．社宅等の所在地、名称及び戸数
　所在地
　名　称
　戸　数

２．補助対象社宅への居住者数　　　　　　　　　　　　　名

（添付書類）
（１）直近の貸借対照表及び損益計算書（法人の場合）
（２）直近の確定申告書類の写し（個人事業者の場合）
（３）補助対象社宅の居住者一覧表（様式第２号）