様式第３号（第６条関係）

誓約書兼同意書

　根室市長　　　様

根室市社宅建設等支援補助金の交付申請にあたり、以下の事項について、誓約及び同意します。

　１　補助金の交付を受けた日から起算して、５年以上の期間において社宅等に供します。

　２　根室市暴力団排除条例（平成２５年根室市条例第６号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係事業者ではありません。

　３　要綱第９条の規定に基づき、市長が補助金の返還を命じた場合、既に交付を受けた補助金があるときは、これを返還します。

　４　当社（私）に関わる市税及び市納付金についての納入確認及び固定資産課税台帳閲覧に同意します。

　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　      　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　                       ㊞