様式第２号（第６・８条関係）
年　　月　　日　

根室市長　　　様

所 在 地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

居住者一覧表

１．社宅等の所在地、名称及び戸数
　　所在地
　　名　称
　　戸　数

部屋番号	氏名	生年月日	国籍	雇用形態	入居日	世帯人数	代表者との３親等以内の親族関係の有無	備考	市確認欄	

										

※社宅等の規模により、行を追加、削除すること