様式第１号（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

根室市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞ 
　
根室市社宅建設等支援補助金交付申請書

根室市社宅建設等支援補助金の交付を受けたいので、根室市社宅建設等支援補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　社宅等の所在地・名称・戸数	所在地
名　称
戸　数	
２　社宅等の取得年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日（　新築　・　中古住宅　）	
３　工事着手年月日（新築の場合）	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
４　工事完成年月日（新築の場合）	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
５　取得の目的		
６　取得に要した経費	円	
７　基準年度における固定資産評価額	円	
８　補助対象経費（６又は７の低い額）	円	
９　補助金交付申請額	円	
10　業種及び従業員数	業	人	
11　社宅等への居住者数	人	
12　担当者連絡先	電　　　話：
担当者氏名：