様式第１号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

根室市長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞ 
　

根室市中小企業者等資格取得費支援補助金交付申請書兼請求書

根室市中小企業者等資格取得費支援補助金の交付を受けたいので、根室市中小企業者等資格取得費支援補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、当社（私）は、市税等の滞納がない（市税及び市納付金についての納入確認について、市において行うことを承諾する）ことを誓約します。

記

１　取得資格名		
２　取得の理由		
３　補助対象経費	円	
４　補助金交付申請額	円	
５　資格取得者住所・氏名	住　所
氏　名	
６　業種及び従業員数	業	人	
７　担当者連絡先	電　　　話：
担当者氏名：	

振込先口座	金融機関	　　　　　　1.銀行 4.信連
　　　　　　2.金庫 5.農協
　　　　　　3.信組 6.漁協
　　　　　　7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	口座種別	口座番号（右詰めで記入）	
				普通・当座								
	フリガナ		
	口座名義人