令和　　年　　月　　日

根室市長　石　垣　雅　敏　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　 印 

根室市中小企業等人材育成事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け根室市指令第　　号により交付決定された根室市中小企業等人材育成事業が完了したので、根室市中小企業等人材育成事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係資料を添えて報告します。

記

１　受講研修名　　

２　受講者名　　　

３　研修期間　　　

４　補助金交付決定額　　　　　　　　　円

５　添付資料
（１）　研修の修了を証する書類の写し
（２）　研修受講料の支払いを証する書類の写し