根室市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式１）
申請年月日 　　年　　月　　日
移住支援金交付申請書

【北海道ＵＩＪターン新規就業支援事業における根室市移住支援金交付要綱】に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			西暦　　年　　月　　日	
転入日	西暦　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話番号		
メールアドレス		
※氏名は、記名捺印又は署名してください
２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金の種類		就業		起業	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		関係人口		専門
人材		
３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について		Ａ．誓約する		Ｂ．誓約しない	
別紙２「北海道移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、
根室市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、
就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
根室市への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。
４　転出元の住所
住所	〒	
５　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
※直近１年以上かつ通算５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			
６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年 　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　）	

管理コード（北海道及び根室市使用欄）