根室市移住体験施設利用申請 根室市移住体験施設利用申請の表組みです。 申請者(代表者)郵便番号 例:000-0000 (入力必須) 申請者(代表者)住所 (入力必須) 申請者(代表者)氏名 (入力必須) 申請者氏名(フリガナ) (入力必須) 希望施設(第一希望) ※現在募集中の施設は珸瑤瑁移住体験住宅1号、2号のみです。 (入力必須) 珸瑤瑁移住体験住宅1号、2号 希望施設(第二希望) 珸瑤瑁移住体験住宅1号、2号 希望施設(第三希望) 珸瑤瑁移住体験住宅1号、2号 利用目的 (入力必須) 移住を検討就業体験等に参加テレワーク又はワーケーションその他(その他を選択の場合は理由を入力してください) 過去の利用状況 ご利用については、過去を含めて夏期(5月~9月)1回、冬期(10月~4月)1回までとしております。 (入力必須) 初めて利用する過去に夏期の利用がある過去に冬期の利用がある 希望利用期間(開始日) 例:2024/4/8 (入力必須) 希望利用期間(終了日) 例:2024/5/5 (入力必須) 利用者氏名(年齢・職業・申請者との関係) 例:根室 太郎(40歳・会社員・本人) (入力必須) 利用者氏名2(年齢・職業・申請者との関係) 例:根室 花子(40歳・パート・妻) 利用者氏名3(年齢・職業・申請者との関係) 例:根室 一郎(10歳・学生・子) 利用者氏名4(年齢・職業・申請者との関係) 例:根室 二郎(9歳・学生・子) 申請者(代表者)連絡先 電話番号 日中連絡が取れる番号を入力してください (入力必須) 申請者(代表者)連絡先 メールアドレス (入力必須) 確認のため、再度入力してください。 滞在中の主な移動手段 (入力必須) 自家用車公共交通機関レンタカーその他 根室市で滞在中に行いたいことや質問等があればご記入下さい。